Traitement de l'hypertension
Le choix d'un médicament hypotenseur approprié pour le prématuré et le nouveau-né atteint d'hypertension pose de nombreux problèmes et incertitudes. Les dilemmes découlent de la nécessité d'évaluer soigneusement les avantages et les inconvénients à la fois du risque de développement de complications organiques en cas d'hypertension non traitée et du risque d'effets secondaires du médicament utilisé. Le principe général du traitement hypotenseur dans cette tranche d'âge se résume à initier le traitement dans des circonstances strictement définies, en ayant préalablement éliminé les causes iatrogènes d'élévation de la pression artérielle (douleur, médicaments inotropes, conductivité).

Le traitement le plus sûr est l'administration intraveineuse de médicaments à courte durée d'action (tableau 6). De cette manière, il est possible d'obtenir le meilleur contrôle de la pression artérielle et de réduire le risque d'hypotension soudaine et incontrôlée pouvant entraîner des troubles de l'irrigation sanguine du SNC, en particulier chez les nouveau-nés prématurés, chez qui les mécanismes d'autorégulation du flux cérébral ne sont pas encore totalement développés. Bien que la forme la plus sûre d'administration de médicaments soit la perfusion intraveineuse lente, l'administration de médicaments en bolus semble être efficace et justifiée chez certains nouveau-nés. Le traitement hypotenseur par voie orale est réservé aux nouveau-nés en bon état général et déjà traités par voie intraveineuse (tableau 7).

En raison du manque d'essais randomisés à long terme évaluant l'efficacité du traitement hypotenseur chez les plus jeunes, la plupart des recommandations des experts sont basées sur des observations cliniques. Selon ces recommandations, le traitement ne doit pas être instauré chez un nouveau-né asymptomatique dont les valeurs de pression artérielle se situent entre le 95e et le 99e percentile. Feld et Waz recommandent d'instaurer un traitement hypotenseur lorsque les valeurs de la pression artérielle sont supérieures au 99e centile ou lorsque des complications organiques surviennent avec des pressions artérielles supérieures au 95e centile. Cependant, il n'y a aucun doute quant à l'instauration immédiate d'un traitement en cas d'hypertension sévère dépassant de 30 % les valeurs attendues pour un âge donné. Alors que chez les enfants plus âgés, les lignes directrices du rapport de la Task Force 4 et les recommandations de la Société européenne d'hypertension ont clairement défini les indications pour commencer un traitement antihypertenseur (hypertension du deuxième degré, hypertension symptomatique, présence de lésions organiques), ces recommandations ne fonctionnent pas bien dans les groupes d'âge les plus jeunes. Cela est dû à la difficulté de classer la sévérité de l'hypertension chez les nouveau-nés, ainsi qu'à la difficulté d'évaluer les marqueurs de base des lésions organiques (voir ci-dessus).

Un autre problème de la thérapie hypotensive chez les nouveau-nés reste le fait que de nombreux médicaments hypotenseurs couramment utilisés chez les adultes ne sont pas enregistrés pour les groupes d'âge les plus jeunes, et qu'il existe peu de rapports sur leur efficacité chez les plus jeunes. La règle générale de la pharmacothérapie chez les nouveau-nés et les nourrissons se résume à la sélection du médicament en fonction de l'étiologie potentielle de l'hypotension et des troubles concomitants, et le traitement est commencé avec les doses les plus faibles possibles du médicament.

Les diurétiques pour le traitement de l'insuffisance rénale du nouveau-né sont d'un usage limité, qui se limite aux conditions de conductivité. Les diurétiques de l'anse (furosémide) utilisés à des doses progressivement titrées sont les médicaments de choix dans le syndrome d'hyponatrémie-hypertension. Dans d'autres situations, notamment en association avec d'autres médicaments, ils peuvent provoquer une hypotension incontrôlée.
Les bêta-bloquants, dont le propranolol, présentent de grands avantages et relativement peu d'effets secondaires. Cependant, en raison de l'effet supplémentaire de blocage des récepteurs alpha et de la possibilité d'administration par voie intraveineuse, le labétalol semble être une bien meilleure alternative.
Des études menées par Flynn et d'autres auteurs ont montré l'efficacité d'un traitement par inhibiteur calcique intraveineux dans ce groupe d'âge. Parmi ceux-ci, la nicardipine est le plus couramment utilisé, et parmi les médicaments sous forme orale, la nifédipine et l'amlodipine. Comme ces médicaments relâchent fortement la musculature vasculaire et réduisent la résistance périphérique, ils risquent d'abolir l'autorégulation du flux cérébral et d'augmenter le saignement dans le SNC et le tractus gastro-intestinal. Il est important de garder à l'esprit l'effet rapide et imprévisible de la nifédipine administrée sous forme de gouttes, qui ne doit pas être utilisée sous cette forme. C'est pourquoi les formes orales d'amlodipine sont aujourd'hui de plus en plus utilisées.

Il existe également des rapports sur l'efficacité de l'esmolol, du labétalol et du nitroprussiate de sodium.

Parmi les médicaments qui bloquent le système rénine-angiotensine-aldostérone (SOCAS), les utilisations les plus courantes sont le captopril par voie orale et l'énalaprilate par voie intraveineuse. Cependant, lors de l'utilisation d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion, il faut être conscient de la possibilité d'induire une hypotension difficile à contrôler, en particulier lors de l'administration par voie intraveineuse. Le captopril est cependant le seul bloqueur du système rénine par voie orale dont l'utilisation est approuvée chez les nouveau-nés. Il est donc principalement utilisé dans les cas d'insuffisance rénale sévère, par exemple en cas de sténose unilatérale de l'artère rénale lorsque le traitement cible est la néphrectomie, chez les patients présentant une coarctation aortique pendant la période postopératoire et chez les enfants souffrant d'insuffisance rénale. Un autre problème majeur dans l'utilisation plus large des médicaments bloquant le SOCAS est la quantité relativement faible de données sur l'effet du blocage du SOCAS chez les nouveau-nés et les prématurés sur la maturation et la fonction rénale. Les rapports isolés, bien que prouvant l'efficacité hypotensive de ce groupe de médicaments, mais en même temps le potentiel de perturbation de la maturation rénale postnatale, semblent être préoccupants. Selon l'avis des experts, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ne devraient pas être utilisés, si possible, avant la 44e semaine de l'âge post-conceptionnel. Une autre complication décrite des inhibiteurs de l'enzyme de conversion est l'insuffisance rénale aiguë, en particulier après l'administration intraveineuse d'énalaprilate. Ceci est lié, d'une part, à la dépendance du flux rénal chez le nouveau-né et le prématuré par rapport à SOCAS et, d'autre part, à l'effet de SOCAS sur la maturation rénale.

Comme la nt chez les nouveau-nés est secondaire, le traitement chirurgical est important. Cela s'applique à l'insuffisance rénale causée par des tumeurs rénales et abdominales, ainsi qu'aux pathologies vasculaires. Dans le cas de la coarctation de l'aorte et du syndrome aortique moyen, les procédures de reconstruction, à la fois chirurgicales et de vasodilatation percutanée, sont d'une importance primordiale. Dans le traitement de la thrombose de la veine rénale entraînant une nécrose rénale, la normotension peut généralement être obtenue par un traitement pharmacologique ad hoc, tandis que si la thrombose persiste, la néphrectomie est le traitement définitif. En raison du faible diamètre des vaisseaux, la néphrectomie est également le traitement le plus courant de la nécrose rénale causée par une sténose de l'artère rénale.

Évaluation de l'efficacité du traitement hypotenseur

En raison du risque relativement élevé d'effets indésirables de la pharmacothérapie hypotensive chez les nouveau-nés, ainsi que du risque de complications aiguës ou à distance résultant d'un retard de traitement, des points d'évaluation clairement définis doivent être utilisés lors de l'instauration du traitement hypotensif et de l'évaluation de son efficacité. Comme chez les enfants plus âgés, les critères d'efficacité du traitement comprennent l'effet hypotenseur, la régression des lésions organiques, la résolution de la cause sous-jacente de l'hypotension et l'obtention consécutive d'une normotension avec la possibilité d'arrêter les médicaments hypotenseurs. Les données fournies par Peterson et al. montrent que les nouveau-nés atteints de nt qui commencent un traitement hypotenseur et un traitement causal (généralement une intervention chirurgicale) connaissent une régression des lésions organiques relativement rapide. Parmi les nouveau-nés atteints de cardiomyopathie hypertensive qui ont reçu soit un traitement causal, soit un traitement hypotenseur efficace, la normalisation de la fonction ventriculaire gauche a été observée chez 62 à 100 % des patients dès 8 à 9 jours de traitement.

Pronostic

Étant donné qu'un traitement causal (chirurgical) est possible dans la majorité des cas de nt néonatale, le pronostic à court terme dans ce groupe de patients est généralement bon et dépend du diagnostic principal. Dans un nombre limité de cas seulement, l'HT peut persister à un âge avancé et nécessiter un traitement hypotenseur continu. Il s'agit, par exemple, des cas de nt dans le cadre d'une coarctation de l'aorte, où même un traitement chirurgical précoce ne prévient pas totalement le risque de nt se manifestant plus tard, et des malformations congénitales des voies urinaires, où la masse des néphrons est réduite et où une maladie rénale chronique peut se développer des années plus tard. Les complications de la prématurité et la dystrophie intra-utérine associées à la réduction congénitale de la masse des néphrons, un effet de la programmation périnatale et de la prise de poids rapide, constituent un autre fardeau qui augmente le risque d'apparition de l'ostéoporose dans l'avenir.