La plupart des cliniciens estiment qu'un traitement antiépileptique doit être instauré chez un enfant après une deuxième crise fébrile et non provoquée. Les crises fébriles ne sont donc pas soumises à cette règle, car elles n'ont pas le caractère d'une crise d'épilepsie. Des études cliniques montrent également que l'utilisation précoce de médicaments antiépileptiques, par exemple immédiatement après la première crise dans la vie, n'entraîne pas un meilleur pronostic en termes de contrôle rapide des crises ou de développement éventuel d'une épilepsie pharmacorésistante. En revanche, si la première crise évolue vers des crises en grappe, le traitement antiépileptique doit être mis en place immédiatement, sans attendre la prochaine crise.

Conclusion :

• La règle de base est d'introduire un traitement antiépileptique après la deuxième crise non fatale.
• Les exceptions sont les crises en grappe ou l'état de mal épileptique, auquel cas il est raisonnable d'introduire le traitement après la première crise.
• L'administration d'un traitement après la première crise n'améliore pas le pronostic de cessation des crises, mais peut exposer l'enfant au risque d'effets secondaires.

Le choix du médicament dépend de plusieurs facteurs, dont le plus important est le type de crise épileptique et éventuellement le diagnostic d'un syndrome épileptique spécifique. Les médicaments antiépileptiques sont actuellement divisés en médicaments de première, deuxième et troisième intention, de sorte que la règle est d'introduire l'un des médicaments de première intention après la deuxième crise d'épilepsie. Actuellement, le médicament de premier choix pour les crises généralisées et les syndromes épileptiques avec crises généralisées est l'acide valproïque (VPA), tandis que pour les crises focales et les syndromes avec crises focales (partielles), il s'agit de la carbamazépine (CBZ). Cependant, de nombreuses études cliniques montrent que les deux médicaments sont également efficaces pour les crises généralisées et partielles. Dans le cas d'enfants présentant des crises d'absence typiques, l'éthosuximide est le médicament de premier choix, mais en pratique, le VPA est le plus souvent utilisé en premier lieu chez ces patients et l'éthosuximide est parfois utilisé en traitement d'appoint, c'est-à-dire comme médicament de seconde intention. Un problème clinique et thérapeutique tout à fait à part est le syndrome du spasme de flexion, ou syndrome de West, pour lequel la vigabatrine ( VGB) en Europe et l'hormone adrénocorticotrpique aux Etats-Unis sont des médicaments de première intention. Pour les crises néonatales, le médicament de choix est le phénobarbital.

Chez la majorité des patients, plus de 70 %, les crises sont contrôlées avec succès par l'un de ces médicaments. De plus, ces patients n'ont généralement pas besoin d'être hospitalisés, mais seulement d'un suivi régulier en ambulatoire et d'examens périodiques. En revanche, l'introduction d'un deuxième médicament, c'est-à-dire l'utilisation de la polythérapie, entraîne une amélioration chez 5 à 10 % des enfants. Le traitement par une combinaison de trois ou quatre médicaments antiépileptiques reste controversé. Selon certains auteurs, une telle thérapie augmente le risque d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses possibles et n'apporte pas une réelle amélioration du fonctionnement du patient et un meilleur contrôle des crises.