Le diagnostic de l'érythème fessier repose sur la découverte de lésions cutanées dans la région des couches de l'enfant. Dans la plupart des cas, le tableau clinique est caractéristique de cette maladie. Parfois, cependant, le diagnostic est difficile et doit être différencié avec des affections telles que la dermatite atopique, la dermatite séborrhéique juvénile, la candidose, le mycosis fongoïde, le psoriasis, l'eczéma de contact allergique ou l'érythème fessier [3,5,7,10,11,17]. Les premiers symptômes de l'érythème fessier sont un érythème et une desquamation de la peau dans les zones couvertes par la couche (fesses, aine, zone génitale, bas-ventre, parfois la face interne des cuisses et la zone sacrée). Si les irritants sont prolongés, des papules, des vésicules, des érosions et des signes d'infection secondaire apparaissent sur la peau. Les lésions de l'érythème fessier peuvent être éparses, limitées à une petite zone, ou graves, couvrant une zone étendue. Elles répondent généralement bien au traitement qui consiste à éliminer l'irritant cutané et à appliquer une bonne hygiène dans la zone des couches.

Outre la localisation typique des lésions cutanées, l'anamnèse concernant la péri-occurrence des lésions, le régime de soins de l'enfant, les caractéristiques des cosmétiques et des produits de lavage de l'enfant, la fréquence des changements de couches, le régime alimentaire de l'enfant, la quantité et la qualité des selles, l'utilisation d'antibiotiques à la fois chez l'enfant et chez la mère qui l'allaite, est utile pour établir le diagnostic [2,3,6,7,10,13,14,16,17].
La dermatite atopique est également une affection fréquente chez les enfants, avec une fréquence similaire à celle de l'érythème fessier, mais les lésions chez le nourrisson apparaissent rarement avant l'âge de 3 mois et occupent principalement le centre des joues, le cuir chevelu poilu, les surfaces verticales des membres et du tronc. Les papules exsudatives sont la lésion caractéristique, les lésions n'occupent pas les aisselles et la peau de la zone des couches reste généralement exempte de lésions. La dermatite atopique se caractérise par un prurit important, qui accroît l'inconfort de l'enfant et constitue une cause de grande détresse [3,7,10,11].

L'eczéma pilaire est le plus fréquent chez les enfants atopiques et, dans la plupart des cas, le diagnostic est clair. Des difficultés peuvent survenir lorsque les petites lésions papuleuses et vésiculaires caractéristiques en forme de pièce de monnaie forment des foyers groupés. Les lésions apparaissent généralement sur les bras, les membres inférieurs et le tronc et s'accompagnent d'un prurit [3].
La dermatite séborrhéique est la dermatose chronique la plus fréquente chez les nourrissons et peut apparaître dès les premiers jours ou les premières semaines de la vie de l'enfant. Les lésions cutanées sont localisées sur le cuir chevelu, le visage, le cou, les zones préauriculaires et rétroauriculaires, les plis cutanés, autour de l'ombilic et dans la zone des langes. Outre les lésions érythémateuses, des squames jaunâtres épaisses, huileuses et fortement adhérentes sont caractéristiques [3,4,5,7,10,11,17].

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L'eczéma de contact allergique touche rarement la zone des couches et affecte plus souvent les enfants ayant des antécédents personnels ou familiaux d'allergie. Les lésions cutanées apparaissent une semaine après le premier contact avec l'allergène et dans l'heure qui suit l'exposition suivante [5]. Les agents les plus courants sont les cosmétiques, les détergents, les vêtements teints, les poudres et les assouplissants. Des lésions érythémateuses et des éruptions papuleuses apparaissent sur les zones exposées à un allergène particulier ou sur l'ensemble de la peau dans le cas d'une réaction secondaire causée par une hypersensibilité généralisée. Dans le cadre du diagnostic différentiel, des tests épicutanés sont effectués pour confirmer l'allergie de contact [5].