L'utilisation de la technique endoscopique par Vancaillie et Schnessler, une modification de la méthode chirurgicale de Burch, a constitué une percée. La laparoscopie, en réduisant les traumatismes tissulaires, a contribué à améliorer le confort du patient et à raccourcir la durée d'hospitalisation. La procédure commence par l'insertion d'un trocart optique et de deux trocarts auxiliaires. Le péritoine mural est incisé au-dessus de la vessie urinaire remplie (environ 250 ml de liquide). La préparation des tissus de l'espace załonal est effectuée jusqu'à l'accès au fascia pubococcygien et aux ligaments de Cooper. Nous fixons ensuite, à l'aide d'un filet en prolène et d'agrafeuses, le fascia pubocervical et l'urètre adjacent aux ligaments de Cooper.

Lesopérations en boucle sont des méthodes de suspension typiques. Elles visent à élever l'angle urétro-vésical à l'aide d'un "ruban" placé en dessous. Cette méthode connaît aujourd'hui une renaissance.

Stoeckel (1917) a été le premier gynécologue à populariser la méthode consistant à faire passer des bandes aponévrotiques partant de la paroi abdominale antérieure au-delà de la conjonctive pubienne et à les suturer ensemble sous l'urètre. Il a utilisé une modification des méthodes développées par Goebell (1910) et Fragenheim (1914).

Les autres techniques d'anse utilisées dans le traitement de l'IUE sont les suivantes :

• la chirurgie d'Aldridge,
• Millin,
• Pereira,
• Narik,
• Palmrich.

Les recherches de Petrus et Ulmsten sur les mécanismes qui assurent la continence urinaire ont abouti à la mise au point d'une technique chirurgicale visant à soutenir la fonction des ligaments pubovésicaux à l'aide d'une bande plastique (1996). Aujourd'hui, la TVT, l'IVS et, de plus en plus, la dernière méthode TOT sont les procédures prédominantes.

Dans la méthode TVT, contrairement à la méthode classique, où le canal est disséqué sans ménagement pour guider la bandelette, on utilise ici de longues aiguilles spéciales. La bande n'a pas besoin d'être cousue, elle reste d'elle-même dans les tissus.

La procédure de TVT commence avec la patiente en position gynécologique, avec une flexion maximale des membres inférieurs au niveau des articulations de la hanche. Les fesses doivent être au niveau du bord de la table d'opération. Pour un meilleur accès, les petites lèvres peuvent être écartées et suturées latéralement. Une sonde doit être introduite dans l'urètre et la vessie vidée. Au-dessus de la conjonctive pubienne, deux incisions de 0,5 cm de long sont pratiquées à environ 4 cm l'une de l'autre. Environ 1 cm sous l'urètre, nous incisons la muqueuse vaginale sur une longueur d'environ 2 cm, qui est ensuite disséquée latéralement.

Du côté vaginal, nous insérons consécutivement deux aiguilles courbes entre lesquelles est tendue une bande de prolène. Pendant l'insertion des aiguilles, l'urètre et le col de la vessie sont repoussés vers le côté opposé à l'aide d'une sonde insérée dans la sonde de Foley. Après l'insertion caudale (juste derrière la conjonctive pubienne en direction latérale) de chaque aiguille, nous procédons à une cystoscopie, en vérifiant la continuité des parois de la vessie et de l'urètre. Nous vérifions l'ajustement (tension adéquate) de la bandelette avec l'hépar (généralement n° 8) inséré dans l'urètre et la pointe des ciseaux de préparation entre l'urètre et la bandelette pendant le test de la toux. À partir de là, le contact avec le patient est nécessaire pour induire une anesthésie régionale. Nous coupons ensuite les aiguilles qui sont amenées au-dessus de la conjonctive pubienne avec la bande, en retirant la gaine en aluminium de la bande. La peau incisée et la muqueuse vaginale sont suturées.

Après l'opération, nous laissons la sonde dans la vessie pour une période de 2 à 5 heures. L'opération dure en moyenne 25 minutes. Environ 80 % des patients sont complètement guéris et environ 10 % des opérés voient leur état s'améliorer nettement. Les complications post-opératoires les plus fréquentes sont la rétention urinaire, l'apparition d'infections urinaires et de perforations de la vessie et de l'urètre, et rarement des hémorragies intra-abdominales.

photo : panthermedia

La méthode la plus récente, qui utilise la bandelette sous-cervicale transurétrale (TOT), commence par un positionnement identique de la patiente et une incision vaginale sous-cervicale similaire de deux centimètres. Nous disséquons les tissus dans les directions latérales, jusqu'à la surface interne des branches ischio-mammaires, à l'aide de ciseaux courbes selon une technique émoussée de "push-and-dilate".

#STRONA#

Le trajet de préparation du tunnel latéral doit former un angle de 45 degrés par rapport à la ligne médiane, les ciseaux étant positionnés dans un plan horizontal ou avec la pointe légèrement dirigée vers le haut. Coupez la peau des faces internes des cuisses aux points d'insertion des tunnels. Pour ce faire, tracez une ligne horizontale au niveau de l'orifice urétral externe, puis une seconde ligne parallèle à 2 cm au-dessus de la première. Les points d'insertion des tunnels se situent sur la deuxième ligne à 2 cm latéralement au niveau du sillon de flexion de la cuisse (la peau peut être aplatie en l'étirant). Nous introduisons ensuite le tunnelier sans ruban adhésif du côté de la cuisse dans l'incision cutanée ci-dessus et perçons l'ouverture obturatrice avec une aiguille semi-circulaire dans une direction allant de l'extérieur vers l'intérieur (du canal périurétral précédemment disséqué) sous le contrôle d'un doigt inséré du côté du vagin. Placez une extrémité de la bande sur la tunique et tirez-la dans la direction opposée. La procédure est répétée de l'autre côté. La bande est appliquée sans tension et les extrémités de la bande sur les cuisses sont coupées. Des sutures sont placées sur la peau des cuisses et du vagin, comme pour le TVT.

Cette méthode se caractérise par une réduction significative des risques périopératoires et des complications postopératoires (ponction vésicale et vasculaire, rétention urinaire, dysurie). De plus, elle peut être utilisée en ambulatoire (même sous anesthésie locale). La bande utilisée dans cette méthode est l'Uratape (bande en polypropylène, non élastique, enduite de silicone dans la partie centrale-sous-urétrale) ou l'Obtaje (polypropylène, non élastique, sans enduction de silicone dans la partie centrale).

Les autres opérations utilisées pour l'IUE sont les suivantes :

• le plissage extravésical et intravésical du col de la vessie,
• chirurgie selon la méthode de Louros,
• le remplacement de l'urètre,
• plastie abdomino-vaginale.