Table des matières :

Localisation du carcinome in situ
Ce qu'il faut prendre en compte lors du traitement d'une patiente atteinte d'un CII III
Ce qu'il faut garder à l'esprit lors du traitement du cancer du col de l'utérus
Deux informations importantes fournies par l'histopathologiste

La classification morphologique actuelle des états précancéreux du col de l'utérus (néoplasie intraépithéliale du col de l'utérus - NIC) est la suivante :

dysplasie debas grade (dysplasia minoris gradus) - ICN 1
dysplasiemoyenne (dysplasia mediocris gradus) - ICN 2
dysplasie dehaut grade (synonymes : carcinome préinvasif, carcinome intraépithélial, carcinome superficiel, cancer du col de l'utérus de grade clinique 0) (dysplasia maioris gradus vel ca preinvasivum vel ca in situ) - ICN 3

ICN1 - les cellules dysplasiques sont situées dans les 2/3 supérieurs de la couche épithéliale.
ICN2 - les cellules dysplasiques sont situées dans les 2/3 inférieurs de la couche épithéliale.
ICN3 - toute l'épaisseur de l'épithélium est touchée.

ICN3 - doit encore être considéré comme un état précancéreux, car le critère de diagnostic du cancer (prolifération infiltrante et destructrice dans le stroma sous-épithélial) n'est pas présent. Cependant, les cellules du carcinome in situ se comportent biologiquement et biochimiquement comme celles du carcinome invasif. Il s'agit du stade initial absolu du carcinome épidermoïde.

Localisation du carcinome in situ

Il se situe généralement à la limite entre l'épithélium malpighien (qui tapisse le disque de la région vaginale) et l'épithélium tubulaire (qui tapisse le canal cervical). Cette frontière change de position avec l'âge :

avant la ménarche, elle se trouve dans le canal cervical,
pendant la maturation sexuelle, elle se situe à la limite entre le canal et la zone vaginale,
pendant la maturité sexuelle, elle se situe au niveau du disque de la partie vaginale,
pendant la ménopause et après la ménopause, à la limite entre le canal et la zone vaginale,
dans la vieillesse, à nouveau dans le canal cervical.

Il s'ensuit que le carcinome in situ chez les femmes sexuellement matures se produit principalement sur le disque vaginal, chez les femmes plus âgées dans le canal cervical. Ainsi, une surface inchangée du disque de la partie vaginale chez les femmes ménopausées n 'exclut pas la survenue d'un cancer du col de l'ut érus (dans le canal cervical).

La dysplasiecervicale (dysplasie colli uteri) peut se manifester cliniquement par une érosion du disque vaginal cervical. La dysplasie cervicale est détectée par un examen cytologique ou colposcopique après un test à l'acide acétique à 3 %, et n'est diagnostiquée que par un examen histopathologique microscopique. La dysplasie est généralement asymptomatique (il y a parfois des écoulements et des pertes après les rapports sexuels). Au microscope, on trouve des lésions dysplasiques et/ou atypiques de gravité variable (hyperchromatose, macronucléose, polynucléose).

La dysplasie cervicale est l'un des stades de la carcinogenèse par étapes: chez 30 à 90 % des patientes, la dysplasie cervicale évoluera en carcinome pré-invasif dans un délai de 3 à 10 ans. Le cancer pré-invasif, quant à lui, met en moyenne jusqu'à 10 ans pour se transformer en cancer invasif.

Certains auteurs estiment que la dysplasie de grade faible ou intermédiaire - ICN 1 et ICN 2 - est un phénomène réversible et peut régresser spontanément (dans environ 30 à 50 % des cas). Cela peut s'expliquer par le fait que les lésions diagnostiquées comme ICN 1 ou ICN 2 peuvent être causées par une infection à HPV. On sait également que les dysplasies peuvent évoluer directement vers un cancer invasif du col de l'utérus en contournant la forme de carcinome in situ.

Le traitement de la dysplasie cervicale ICN III ou ca in situ (cancer du col de l'utérus de stade 0) est élaboré conformément aux directives de l'Institut d'oncologie de Varsovie :

Lors de la planification du traitement d'une patiente atteinte d'une ICN III, les éléments suivants doivent être pris en compte :

l'âge de la patiente
lafertilité de la patiente
leconsentement au traitement chirurgical.

En cas de diagnostic histopathologique de carcinome pré-invasif lors d'une excision vaginale, les mesures suivantes doivent être prises :

un curetage du canal et de la cavité utérine,
prélever des frottis cytologiques de toutes les voûtes vaginales

Le traitement chirurgical est la méthode de choix et l'étendue de la chirurgie dépend de la localisation et de la propagation du processus néoplasique et de la pathologie concomitante dans l'organe reproducteur.

Opérations d'épargne, c'est-à-dire conisation de la zone vaginale à l'aide d'un couteau électrique ou chirurgical amputation de la zone vaginale
Excisionsimple de l'utérus sans les annexes par voie abdominale ou vaginale.
Excision simple de l'utérusavec annexes (généralement chez les femmes ménopausées) par voie abdominale ou vaginale. En cas de :

contre-indications absolues à tout traitement chirurgical,
désaccord de la patiente pour tout traitement chirurgical, nous utilisons la curiethérapie, y compris le traitement avec des applicateurs intravaginaux et intra-utérins.

Lors du choix d'une méthode de traitement du cancer pré-invasif du col de l'utérus, il est important de se rappeler que :

Les contre-indications concomitantes à la chirurgie d'épargne (conisation, amputation vaginale) sont les suivantes :

lestumeurs et les inflammations des annexes,
lesmyomes de l'utérus
déformation postnatale importante de la zone vaginale, col de l'utérus très petit.

Dans ces cas, l'utérus entier doit être enlevé, et dans le cas d'une pathologie ovarienne, nous enlevons également l'annexe

(2) La localisation d'un cancer pré-invasif dans le canal cervical est également une contre-indication à la conisation ou à l'amputation de la partie vaginale. Le traitement approprié est l'ablation de l'utérus (avec ou sans les annexes - en fonction de l'âge de la patiente).

(3) Si des cellules tumorales sont trouvées dans les frottis cytologiques des voûtes latérales ou antérieures, il convient d'en tenir compte dans la planification du traitement et de procéder à l'ablation de l'utérus avec une manchette vaginale appropriée, y compris les voûtes. Si un traitement inadéquat a déjà été effectué, il doit être complété par une curiethérapie intravaginale.

En cas de traitement par conisation ou amputation de la partie vaginale, un examen histo-pathologique approfondi de tout le matériel postopératoire est obligatoire.

L'histopathologiste doit fournir deux informations importantes :

Si la lésion néoplasique est invasive à n'importe quel endroit. Si une invasion est constatée (grade Ib), nous considérons l'opération précédente comme une biopsie diagnostique étendue et traitons le patient selon les règles applicables au grade Ib.
Existe-t-il une marge suffisante de tissu sain entre la lésion cancéreuse pré-invasive et la ligne d'incision chirurgicale (du côté du canal cervical et du côté de la voûte vaginale) ? Si l'incision chirurgicale traverse la lésion ou se trouve à proximité immédiate de la lésion, il convient de procéder à l'ablation chirurgicale de l'utérus ou à une curiethérapie.

Différenciation entre ICN III, invasion précoce de la muqueuse (cancer du col de l'utérus de stade Ia)
et le microcarcinome (cancer du col de l'utérus de stade Ib) n'est possible que sur la base d'un examen microscopique.

D'autres méthodes de traitement (électrocoagulation, cryothérapie, cryocoagulation, vaporisation des tissus au laser, leep-loop, c'est-à-dire excision de la lésion par diathermie à boucle à basse tension) devraient plutôt être utilisées pour le traitement des dysplasies de grade faible et intermédiaire (ICN 1 et ICN 2).

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Néoplasie intraépithéliale du col de l'utérus (NIE)

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