L'insuffisance cardiaque chez l'enfant est l'un des grands défis diagnostiques et thérapeutiques pour les cardiologues pédiatres, les néonatologues et les pédiatres. Chez les adultes, le diagnostic et le tableau clinique peuvent grandement faciliter un diagnostic précis et rapide. Chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, ne serait-ce que parce que la communication est difficile, le diagnostic peut être retardé et le tableau clinique ne suggère pas nécessairement une cause cardiaque dès le premier instant.
Quand le cœur est-il défaillant ?
On parle d'insuffisance cardiaque lorsque le débit cardiaque (la quantité de sang éjectée par le cœur en une minute) n'est pas suffisant pour assurer les besoins en oxygène des organes et des tissus de l'organisme. Lorsque le cœur n'est pas en mesure de fournir une quantité adéquate de sang, les symptômes de l'insuffisance cardiaque apparaissent. Afin de répondre à la demande en sang périphérique, le rythme cardiaque s'accélère, ce qui entraîne une augmentation du débit cardiaque. C'est l'accélération du rythme cardiaque qui est le principal symptôme d'un cœur défaillant. En outre, dans le cas d'un organisme jeune, certaines réponses aux facteurs externes ne sont pas encore complètement développées. Une faible résistance vasculaire et des récepteurs de liaison aux catécholamines qui ne sont pas complètement développés contribuent à une accélération encore plus importante de la fréquence cardiaque. L'insuffisance cardiaque peut également se manifester par une bradycardie (rythme cardiaque trop lent).
Quelles sont les causes de l'insuffisance cardiaque chez l'enfant ?
Les causes de l'insuffisance cardiaque peuvent être divisées en fonction des groupes d'âge. Chez le fœtus en développement, les causes de l'insuffisance cardiaque peuvent être un bloc auriculo-ventriculaire complet. Ce défaut implique une interruption de la transmission des impulsions du nœud sinusal aux ventricules, ce qui entraîne une indépendance totale des fonctions auriculaires et ventriculaires. Les ventricules peuvent être stimulés par d'autres centres qui envoient des impulsions, mais le résultat est que la fréquence ventriculaire est généralement trop lente (bradycardie). Une fréquence cardiaque trop lente entraîne une diminution du débit cardiaque. Les lésions du système de conduction, qui est responsable de la génération des impulsions et de la surveillance du cœur, sont le plus souvent dues à la destruction de ce système par des anticorps produits par la mère.
Ces anticorps proviennent le plus souvent d'un processus auto-immun en cours (sclérodermie systémique, lupus systémique, polyarthrite rhumatoïde). Le bloc cardiaque congénital est très rare (1/25 000 naissances). Le traitement comprend l'administration de stéroïdes (en début de grossesse, avant 20 semaines), de médicaments β-mimétiques qui accélèrent le rythme cardiaque, et une plasmaphérèse, qui consiste à "nettoyer" le plasma de la mère des anticorps nocifs, peut également être effectuée. Après la naissance du nouveau-né, l'ensemble du système de conduction cardiaque est généralement implanté. Une autre cause d'insuffisance cardiaque chez le fœtus en développement peut être une sténose critique de la valve aortique. Cette anomalie est généralement due à un développement anormal des feuillets de la valve. Cette pathologie du développement obstrue le flux sanguin du ventricule gauche vers l'aorte, ce qui entraîne une surcharge du ventricule gauche et l'hypertrophie qui s'ensuit. Le ventricule hypertrophié ne peut pas remplir sa fonction correctement. Dans des conditions physiologiques, le ventricule se remplit de sang pendant la phase diastolique pour ensuite, pendant la phase systolique, pomper suffisamment de sang vers l'aorte et, à son tour, vers d'autres vaisseaux artériels qui alimentent en sang les organes de la périphérie. Dans le cas d'un ventricule hypertrophié, la phase diastolique ne se déroule pas correctement, le ventricule ne se diastole pas suffisamment et le sang ne peut pas le remplir de manière adéquate. De plus, la phase de contraction perturbée par le remodelage du muscle ventriculaire gauche ne permet pas de transporter le volume sanguin nécessaire vers l'aorte. Toutes ces anomalies morphologiques contribuent au développement d'une insuffisance congestive. En outre, l'insuffisance cardiaque peut entraîner des arythmies. Les arythmies cardiaques peuvent également entraîner une insuffisance cardiaque. En cas de troubles du rythme, des contractions inefficaces se produisent et, malgré le grand nombre de contractions, le cœur n'est pas en mesure de fournir le volume nécessaire de sang éjecté dans la circulation sanguine.
La période périnatale est une période difficile pour le nouveau-né et la mère. Le petit organisme doit s'adapter à son nouvel environnement et tout changement inattendu peut être dangereux pour lui. Dans les services de néonatalogie, vous pouvez constater à quel point il est important de maintenir une température adéquate pour un bon fonctionnement. La plupart des bébés portent plusieurs couches de vêtements en coton et sont en outre réchauffés par des lampes spéciales. Les troubles de la thermorégulation peuvent être fatals, car le cœur doit fournir plus de sang pour compenser la température. Les troubles métaboliques tels que l'hypoglycémie (faible concentration de glucose), l'hyponatrémie (faible concentration de sodium), l'hypokaliémie (faible concentration de potassium) et d'autres troubles électrolytiques peuvent également entraîner des troubles cardiaques. En cas de perte de sang importante pendant l'accouchement, il peut y avoir un déséquilibre entre la quantité de sang entrant et sortant du cœur (placenta praevia, séparation prématurée du placenta). Les anomalies du système respiratoire peuvent également affecter le cœur.
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L'insuffisance respiratoire due au syndrome d'aspiration méconiale, au syndrome de la membrane vitrée, à la fistule trachéo-œsophagienne, au pneumothorax ou à la hernie diaphragmatique peut entraîner une insuffisance cardiaque. L'une des principales causes d'insuffisance cardiaque chez les nourrissons est la malformation cardiaque avec fuite. Les symptômes associés à ces malformations peuvent apparaître à l'âge de 4 à 8 mois avec une diminution de la résistance de la circulation pulmonaire. Les malformations qui peuvent entraîner une insuffisance cardiaque sont les suivantes l'hypoplasie du cœur gauche (cette anomalie comprend la sténose ou l'oblitération de la valve mitrale, divers degrés de sous-développement ou d'absence du ventricule gauche, la sténose ou l'oblitération de la valve aortique et le sous-développement de l'aorte ascendante et de la crosse aortique), la coarctation (sténose de l'aorte sur une partie de sa crosse), la CIV (communication interventriculaire), la SAD (communication interauriculaire) et l'atrésie aortique (atrésie de la valvule aortique).
Symptômes et diagnostic
L'insuffisance cardiaque chez l'enfant peut avoir une évolution très différente, qui dépend de la cause. L'insuffisance peut être aiguë ou chronique, avec un débit cardiaque élevé ou faible, une fréquence cardiaque rapide ou lente. Cependant, les symptômes les plus évidents sont l'accélération et l'augmentation de la fréquence respiratoire, l'accélération de la fréquence cardiaque, l'augmentation de la silhouette cardiaque(observée par imagerie), l'augmentation de la taille du foie et parfois de la rate. Chez les nouveau-nés, l'insuffisance cardiaque peut se manifester par une réticence à téter, un effort important lors de l'alimentation, des sueurs et une grande anxiété. Une échelle de Ross à quatre niveaux est utilisée pour diagnostiquer le degré d'insuffisance, le stade I étant caractérisé par une insuffisance cardiaque sans symptômes cliniques, tandis qu'au stade IV, les symptômes surviennent au repos et sont gravement exacerbés. Le diagnostic repose principalement sur des examens d'imagerie (radiographie pulmonaire, échographie cardiaque).
Traitement
Le traitement de l'insuffisance cardiaque pédiatrique dépend du pathomécanisme, de la gravité et de la sévérité des symptômes. Le traitement repose sur deux voies thérapeutiques : la pharmacothérapie et la chirurgie. Le traitement vise à supprimer la cause de l'insuffisance cardiaque le plus tôt possible et à restaurer la fonction cardiaque physiologique. Si un traitement causal est possible, il est mis en œuvre à temps, ce qui est particulièrement important dans le cas des malformations cardiaques congénitales. En cas d'insuffisance cardiaque aiguë, la prise en charge est multidirectionnelle. Il s'agit notamment de positionner correctement le bébé - à un angle de 30 degrés par rapport au sol. Il est très important de maintenir une bonne thermorégulation, ce qui implique une minimisation optimale des pertes de chaleur. Il est également important d'avoir une alimentation adaptée, avec un bon équilibre calorique. L'oxygénothérapie fait partie intégrante du traitement et permet d'atteindre une saturation normale en oxygène du sang artériel. La pharmacothérapie cible les médicaments qui augmentent la contractilité du myocarde, améliorant ainsi le flux sanguin du cœur vers la périphérie. Dans l'insuffisance cardiaque chronique, le traitement est similaire à la pharmacothérapie chez l'adulte. La tâche des médicaments est de réduire les systèmes compensatoires surstimulés, de modifier la charge de travail du cœur et d'améliorer la contractilité et le rythme cardiaque.
